老年患者围住手术期多模式镇痛低方案中国专家共识（2021版）（三）

中的华医讲授才会及格才会儿童人与围住忍术期负责管理讲授组 中的华医讲授才会及格才会恐楚讲授组国内儿童癌症诊断医讲授研究中的心地 国内儿童联盟 SUMMER 加速忍术后入院（ERAS）是围住疗程期医讲授诊断实践及路径负责管理的重要进展。忍术后更早下地活动与更早游动摄饮是其重要的原属能够，该能够的前提须要确保忍术后肿瘤功能性的更早恢复以及 有效性的止恐负责管理。儿童病人由于增龄及癌症关的的软强劲于肿瘤功能性以及类制剂品止恐关的的导致低血糖，围住疗程期；也依赖于类制剂品高度集中忍术中的恐楚及忍术后恐楚其所激才会显着严重影响忍术后 ERAS 进程。因此，在儿童病人中的其所制定所列列安全措施：

（1）以皆专设（专设麻）制剂品有别于的椎管内、泌尿系统神经阻截以及疤痕 常为止恐，以高度集中切口恐；

（2）非甾体类抗炎制剂高度集中围住疗程期增生关的的炎性恐；

（3）类制剂品高度集中 围住疗程期恐楚其所激，之皆是使用kappa蛋白拮抗剂高度集中皮肤上疗程关的的皮肤上恐，以远超围住疗程期有 高度集中恐楚其所激的前提下，远超类制剂品使用的最小化；而应赶紧多的系统止恐格皆有益于该能够的实现。

《儿童病人围住疗程期多的系统止恐低提议中的国专家共识（2021版）》正是基于这样的诊断实践和儿童病人不同之处而制定的。

05 恐楚负责管理 SUMMER 儿童病人生物体硬体软强劲于，重要器官功能性库存下滑，制剂品疗法确保安以皆窗窄，对制剂品的疗法反其所遗传基因大，制剂品低血糖增颇高。其所成立主要用途的急性恐楚服务（APS）小组负责儿童人围住疗程期恐楚负责管理，

其负责管理能够是：有效性缓解恐楚，降低制剂品低血糖，加速忍术后功能性恢复，以皆面提升病人的境遇质量和调查结果，同时降低费效比。

多的系统止恐是仅指牵头其所用作可用恐楚传导通路中的不同靶点及不同起着的系统的止恐制剂品或止恐法则，以获得相加或来来进行的止恐优点，降低制剂品制剂，降低关的低血糖，远超第二大效其所/危险性性比。

应赶紧止恐是仅指在整个围住疗程期（最主要忍术前、忍术中的和忍术后）使用多的系统止恐法则，阻断攻击性冲动信号的传递，大幅提颇高忍术后止恐，降低忍术后止恐制剂品使用，阻绝止中的枢和泌尿系统神经敏化，降低远期各种内侧境因素的遭遇。

【破例异议】建言儿童病人优先考量使用非和地区神经阻截止恐系统设计，第二大限度或不使用类止恐制剂品，积极使用低、多的系统、应赶紧、理论化止恐提议（OSMPIA），以实现第二大的止恐优点，最小的低血糖，最佳的躯体和心地理功能性，最好的境遇质量和病人调查结果。

一、非制剂品疗法

非制剂品疗法主要最主要冰敷、针灸、经皮神经电气冲动（TENS）、器皿理疗法（小便等）、心地理和观念蓄意插手等，时常与制剂品疗法牵头其所用，作为多的系统止恐的一皆［35］。牵头TENS可使忍术后止恐制剂品供其所量降低25%。

【破例异议】 建言使用TENS系统设计作为OSMPIA的坚实提议。

二、止恐制剂品疗法原则上

制剂品疗法是儿童病人忍术后止恐最时中用、最有效性的插手安全措施。但随着成年增长，儿童病人各脏器老化、功能性大不如前，严重影响制剂品人体内和制剂效（所列 7）。

儿童病人止恐制剂品使用原则上最主要：

（1）试样原则上：是儿童病人恐楚负责管理的基本原则上，使用时只需小制剂开始，经评估后较慢给制剂来进行制剂试样；

（2）根据病人的具体情况选用合理病患除此以皆：不必吃者颇所致欢迎病人具体所列现静脉止恐（PCIA），恢复吃后，颇所致欢迎静脉针头，不破例肌肉针头给制剂除此以皆；

（3）不破例使用有活性人体内游离的止恐制剂品；

（4）儿童病人的肌肉%降低，脂肪%降低，制剂品分布总重量彻底改变，亲脂器皿容尚可脂肪蓄积，半衰期拉长，先为使用水溶器皿；

（5）使用类制剂品止恐期间，建言薄弱天气预报清醒、排尿减缓和其他低血糖，及时修正制剂，尽可能降低低血糖；

（6）为了让止恐制剂品时，只需考量改组症和其他病患，第二大限度制剂品‑癌症和制剂品‑制剂品相互起着；

（7）不破例使用长效类制剂品可用忍术后止恐，类制剂品不作为忍术前止恐颇所致欢迎（忍术前曾一度摄入类制剂品者除皆）；

（8）多的系统止恐原则上：静脉具体所列现止恐复合地区阻截止恐系统设计的多的系统牵头颇为时少见；

（9）儿童病人 PCIA：尽量使用无背景制剂 PCIA 止恐法则，每次另设制剂其所根据成年等关的内侧境因素另设最高有效性制剂；

（10）制定皮肤上疗程病人，可以使用κ蛋白拮抗剂替代μ蛋白拮抗剂有效性高度集中皮肤上恐，并降低肠梗阻和恶心地痉挛低血糖；

（11）制定多讲授科信息化评估（坚实癌症评估、境遇质量评估、社才会心地理评估等），坚持理论化疗法原则上和斜坡疗法原则上。

（一）咖黄色因和NSAIDs

咖黄色因和NSAIDs是多的系统止恐的坚实病患。儿童病人使用 NSAIDs 其所遵循所列列原则上：谨慎为了让（例如：对具有危险性内侧境因素的病人其所慎重考量选此类制剂品）；最高制剂是从，最短使用短时间；使用质子泵抑药剂管控肿瘤；同时天气预报制剂品低血糖。

1. 咖黄色因：咖黄色因除有间接的中的枢性内侧氧合酶（COX）减缓起着皆，还有调节内源性素系统，减缓下行5‑血清素能通路和减缓中的枢一氧化氮合成的起着。其止恐效能比 NSAIDs 强劲于20%~30%，无泌尿系统起着，低血糖少，不才会造成肿瘤囊肿，比 NSAIDs 格皆确保安以皆。咖黄色因可用轻至中的度恐楚疗法，可单独使用或牵头其他制剂品或法则，有显着的尽可能效其所，或与地区牵头减轻反跳恐。

虽然存在一定歧异，有证词显示与切皮后给制剂远比，切皮前使用咖黄色因格皆有利于强劲化忍术后止恐优点。每日第二大制剂不最少3 g/d，牵头给制剂或复方药剂日制剂不最少 1.5 g，否则可能造成导致肿瘤脏损害和急性消化道小管坏死。一般完全静脉针头和静脉药剂止恐优点无显着相似之处，但静脉针头药剂的吸收所致严重影响内侧境因素极少。

咖黄色因内侧境温度性良好，一般无只需降低制剂。对于有肿瘤脏癌症史或大量精神病者，制剂降低 50%~75%。与抗固制剂牵头使用，可降低其抗固起着，只需注意修正抗固制剂的供其所量。许

多复方药剂中的含有咖黄色因（如威尔逊宁为咖黄色因和羟考醇的复方药剂、复方哮喘药剂、退热制剂等），此时其所计算制剂品总量，避免过多。

【破例异议】 无不洁证者，建言将咖黄色因作为 OSMPIA的一线坚实病患，胃肠吸收功能性正时常者静脉针头咖黄色因可可用忍术前止恐，静脉药剂建言切皮前30 min开始透析。

2. NSAIDs：NSAIDs 主要起着的系统是减缓中的枢和泌尿系统 COX 和素（PGs）合成。根据对 COX的起着为了让，可将NSAIDs分为非针对性NSAIDs和针对性COX‑2抑药剂。主要可用缓解轻中的度恐楚，或作为多的系统止恐的坚实制剂品，与类制剂品联用，尽可能类制剂品供其所量，并降低类制剂品低血糖，与地区阻截止恐牵头，减轻反跳恐。NSAIDs对于增生性恐楚的昭和年间果优于咖黄色因。时少见的针头类NSAIDs名词供其所量见所列8。

NSAIDs均 有“主体工程”效其所，故不其所过多给制剂。NSAIDs 血清细胞内结合率颇高，故不必同时使用两种NSAIDs制剂品，但同类制剂品中的，一种制剂品优点不佳，可能另皆一种制剂品仍有较好起着。NSAIDs 时少见低血糖为肿瘤、心地血管和消化道脏低血糖。

非针对性 NSAIDs 造成消化道病变或囊肿、减缓肿瘤细胞功能性的低血糖较为微小。65岁以上儿童病人NSAIDs关的肿瘤囊肿遭遇率平均为几位病人的 2倍。非针对性 NSAIDs造成了的消化道病变导致脑出血（如囊肿或切开）危险性性在儿童病人尤其是儿童女性病人中的降低 2~5 倍。不必内侧境温度质子泵抑药剂或米索前列醇的儿童病人，其所避免使用NSAIDs。此皆还其所提醒非针对性 NSAIDs 所致的肿瘤有毒、消化道有毒、肿瘤细胞功能性以及神经系统和皮肤的低血糖。

另皆只需提醒如下颇高危内侧境因素：合用对乙酰氨基酚、糖皮质激素、消化道癌症、抗固抗肿瘤细胞制剂品等。NSAIDs的消化道有毒起着在儿童人中的格皆微小，改组消化道脏损害、心地肌梗死或者摄入消化道脏毒器皿（吡啶糖苷红霉素、对乙酰氨基酚、利尿剂和血管紧张素转化酶抑药剂等）的病人使用 NSAIDs 有消化道功能性衰竭危险性性。肌酐清理率低于 50 ml/min的病人建言避免使用NSAIDs。

因制剂品不顺意皆事件入院的儿童病人中的，23.5% 是由 NSAIDs 造成了，病患短时间越长，制剂越大，低血糖越微小。儿童病人若使用NSAIDs，其所在最短期内使用最高制剂（降低 25%~50%），且天气预报肿瘤、消化道脏和心地血管低血糖。

针对性 COX‑2 抑药剂消化道和减缓肿瘤细胞功能性的低血糖少，对消化道脏的低血糖与非针对性NSAIDs相似，但可降低心地血管血栓性意皆事件危险性性，最主要心地肌梗死和卒中的危险性性，冠状动脉搭桥忍术病人和导致心地肌梗死病人不洁使用针对性COX‑2抑药剂。忍术前开始使用尚存在歧异。

NSAIDs非心地脏疗程病人能否强劲化止恐优点目前，忍术前使用COX‑2抑药剂能有效性降低忍术后恐楚低分，降低类制剂品供其所量，降低恶心地痉挛遭遇率，降低病人调查结果。与切皮后给制剂远比，忍术前获得塞来昔布有利于减轻增生反其所，降低儿童病人忍术后观念功能性身心地遭遇率。塞来昔布名词为忍术前30~60 min静脉针头200~400 mg。

【破例异议】 无不洁证者，建言将 NSAIDs 作为忍术后 OSMPIA的坚实病患，之皆适可用炎性恐疗法，严格高度集中使用短时间和制剂，并天气预报肿瘤、消化道脏和心地血管低血糖。非心地脏疗程前建言静脉针头塞来昔布。

（二）类制剂品

类制剂品是忍术后中的度以上恐楚负责管理的一线制剂品。儿童病人类制剂品只需求量遗传基因大，其所来进行制剂试样，从低制剂是从，较慢降低制剂，保证远超充份止恐的同时，尽可能降低低血糖。儿童病人时常因并存癌症摄入多种制剂品，要注意与类制剂品的相互起着（所列 9）。

颇高危人群［儿童、肿瘤消化道功能性不顺、慢性排尿衰竭、阻塞性睡眠排尿暂停信息化征（OSAS）、同时使用中的枢神经系统减缓制剂品者］如使用类止恐制剂品，必须降低制剂并来进行薄弱天气预报。

建言使用格皆快起效的中的短效药剂可用忍术后止恐，不建言使用长效/缓释剂或贴皮药剂。能吃者颇所致欢迎静脉针头类药剂，静脉药剂建言可用不必吃期间或须要试样格皆快高度集中爆发恐者。

类制剂品时少见的低血糖和处置：

（1）恶心地痉挛：是最时少见的低血糖，具体阻绝昭和年间法则参见中的华 医 讲授 才会 麻 醉 讲授 分 才会《阻绝 昭和年间 手 忍术 后 恶 心地 呕 吐（PONV）专家异议》；

（2）排尿减缓：类制剂品造成了排尿变慢，疗法法则最主要赶紧停止获得类制剂品，吸氧，强劲恐楚冲动，必要时建立人工浸润或机械通气，制剂纳洛醇；

（3）内侧境温度、以皆身依赖于和精神依赖于：内侧境温度仅指在恒量给制剂时制剂品效能大大降低，时常以止恐制剂起着短时间缩短拥护要所列现；以皆身依赖于为规律给制剂的病人，低血糖或骤然减量造成了低血糖反其所；精神依赖于为强劲制性觅制剂意愿和蓄意；

（4）水肿：小制剂蛋白激动拮抗制剂布托黄色诺、地佐辛、纳布黄色和昂丹司琼时中可用疗法水肿；

（5）肌僵、肌阵挛和惊厥：使用中的枢性松弛制剂巴氯芬，或蛋白拮抗制剂可使之消除；

（6）清醒和观念功能性身心地：轻度清醒时多会遭遇，较长短时间大制剂使用类制剂品可能造成了观念功能性大不如前；

（7）缩瞳：μ蛋白和 κ蛋白拮抗剂兴奋内敛经副交感核造成了瞳孔缩小；

（8）体温下滑：类制剂品可造成了胃肠道，彻底改变皮质体温调节的系统而造成体温降低；

（9）免疫功能性减缓：强劲类制剂品可造成免疫功能性减缓；

（10）便秘：是时少见的低血糖。

【破例异议】 建言类制剂品低制剂、牵头NSAIDs 等制剂品其所用，能实现止恐只需求量的完全优先为了让强劲于药剂，建言时正因如此牵头非制剂品和（或）地区阻截止恐，以远超尽可能供其所量和降低制剂品低血糖的优点。不建言；也依赖于类制剂品可用忍术后止恐。对于忍术前已经使用长效药剂者，围住疗程期不建言中的断原疗法提议，除非有微小不洁或因微小制剂品相互起着。不建言使用长效类制剂品可用围住疗程期止恐。

（三）专设白痴器皿

建言使用0.25%~0.5%罗哌卡因作为儿童病人疤痕常为、肿瘤阻截或紧接著硬膜皆止恐的颇所致欢迎制剂品。长效布比卡因也可作为疤痕以皆专设常为止恐的优选制剂品。不破例布比卡因用作儿童病人肿瘤阻截或紧接著硬膜皆阻截止恐。肢体急性创伤后恐楚，制定专设白痴器皿举例来说或小规模肿瘤阻截，或者疗程开始前制定疤痕专设白痴器皿常为止恐或者专设白痴器皿肿瘤阻截止恐有助于强劲化忍术中的及忍术后止恐优点，加速忍术后入院进程。

（四）止恐借助于病患

无不洁者，建言忍术中的透析右美托咪啶或可乐定作为 OSMPIA的必不可少，可用头面部和脊椎大疗程或背躯干大疗程未牵头硬膜皆止恐者。

不建言忍术前时正因如此使用拉尼喷丁或普瑞阿布扎比，建言对皆开背或角化疗程后剧烈恐楚病人，尚可遭遇偏执理性恐者，或者内侧境温度病人，将拉尼喷丁或普瑞阿布扎比作为 OSMPIA 的必不可少。

建言将作为OSMPIA 的这两项提议，主要可用中的到重度恐楚，之皆适可用内侧境温度，或不必内侧境温度止恐的病人。

建言在开放或腔美人躯干疗程、脊椎疗程时，将静脉利多卡因透析作为 OSMPIA这两项提议，可缩短肠不止短时间，强劲化止恐优点。

无不洁时，可考量忍术前举例来说制剂地塞米松（8 mg）作为 OSMPIA 的必不可少，之皆适可用忍术后恶心地痉挛颇高危险性性者。

三、围住疗程期止恐提议

（一）PCIA

当忍术后止恐须要静脉给制剂时，建言使用PCIA。PCIA可提供小规模止恐，且可以微小降低忍术后谵妄、肺部脑出血等遭遇率，适可用有一定观念能出力且为了让度颇高的儿童病人，导致衰强劲于或观念身心地儿童病人不破例使用 PCIA。

对于消化道功能性身心地的儿童病人，其所为了让人体内游离无活性的类制剂品来进行 PCIA。PCIA 使用的主要止恐制剂为类制剂品，时中用 PCIA制剂品的破例提议见所列10。

儿童病人PCIA时不否定使用芬太尼等脂溶性颇高、蓄积起着强劲的制剂品，不破例使用背景制剂小规模透析类制剂品，使用背景制剂不但不必获得格皆好的止恐优点，还可降低排尿减缓等低血糖。儿童病人使用 PCIA 时，建言吸氧并加强劲监护，阻绝止低氧血症的遭遇。

【破例异议】 对于有一定观念能出力且为了让度颇高的儿童病人，须要使用静脉止恐制剂品时，建言使用 PCIA 止恐方式，不破例使用背景制剂小规模透析类制剂品，建言PCIA期间吸氧并小规模监护。

（二）地区阻截止恐

地区阻截止恐，能够减轻病人疗程其所激反其所，降低类制剂品供其所量，并且加速病人忍术后入院。时中用的法则最主要疤痕以皆专设制剂常为止恐、病人具体所列现硬膜皆止恐（PCEA）、肿瘤阻截止恐或者病人具体所列现肿瘤阻截止恐（PCNB）。基于专设白痴器皿的多的系统止恐是低止恐的坚实和前提。

1. 疤痕专设白痴常为或背膜腔常为止恐：腹腔或关节腔针头长效专设白痴，作为多的系统止恐的必不可少，时中可用以皆关节置换忍术、关节美人疗程、剖宫产疗程、腹腔美人疗程和高血压疗程等。

【破例异议】 建言在诊断证词充足的疗程中的（以皆关节置换、关节美人、腔美人、剖宫产、角化疗程和高血压疗程等）将专设白痴疤痕常为止恐作为 OSMPIA的一线提议。

2. 硬膜皆止恐：儿童病人的生物体彻底改变才会严重影响专设白痴器皿的优点和人体内，椎管内总重量降低可造成了比方说输出功率的专设白痴止恐平面格皆颇高；有髓神经纤维降低或肌肉组织通透性降低造成了对专设白痴诱因降低，低ppm专设白痴即可产生运动阻截；儿童病人清理率降低，造成了制剂品半衰期拉长，阻截短时间拉长；由于病理彻底改变，儿童病人硬膜皆止恐功能身心地遭遇率颇高于。建言适当降低专设白痴ppm和制剂。

在背部和躯干大疗程中的，之皆是急救脑出血危险性性和肠梗阻危险性性颇高的病人，使用硬膜皆止恐病人获益格皆微小。牵头使用专设白痴和类制剂品，可降低专设白痴器皿的ppm，降低低血糖或超群阻截的危险性性，此皆还可降低类制剂品的低血糖遭遇危险性性（如排尿减缓），时中用的制剂品为舒芬太尼。PCEA 与紧接著硬膜皆止恐远比，不仅能够降低止恐制剂品供其所量，还可降低不顺意皆事件的遭遇率，加速病人忍术后入院。对于儿童病人，在 PCEA 的最初 24 h 以内，其所每小时推论病人的排尿颇高频率和清醒稳定状态彻底改变。使用硬膜皆止恐病人要时正因如此天气预报灵魂病因。

【破例异议】 在背躯干大疗程，之皆是急救脑出血危险性性颇高、忍术后预料肠不止短时间长者，建言将椎管内止恐系统设计作为多的系统止恐的一线提议。建言硬膜皆止恐专设白痴中的时正因如此添加舒芬太尼。建言椎管内止恐期间对病人来进行薄弱监护和随访。

3. 肿瘤阻截：肿瘤阻截与硬膜皆止恐较为，但低血糖遭遇率格皆低。由于儿童病人生物体彻底改变，造成了制剂品格皆容尚可渗入，格皆容尚可阻截；并且儿童病人对于专设白痴器皿的敏感度降低，清理出力下滑，在来进行肿瘤阻截时，其所适当降低专设白痴ppm，降低专设白痴总制剂。肿瘤余切阻截后，儿童病人可能出现较长短时间感觉和超群阻截，与成年显着关的。当举例来说针头不必实现忍术后止恐须要时，建言使用紧接著肿瘤阻截止恐提议。现代医学影像借助于肿瘤阻截能强劲化阻截和止恐优点，降低损害，建言积极使用。

【破例异议】 无微小不洁者，建言将肿瘤阻截作为多的系统止恐的一线提议，之皆是上下肢疗程和背躯干疗程。举例来说阻截不必实现止恐须要时，可考量使用紧接著肿瘤阻截系统设计。